Žiadosť o vyšetrenie

Zvoľte, ktorému centru chcete poslať správu *

Údaje o rodičovi (zákonnom zástupcovi) dieťaťa

Údaje o dieťati

Hlavný problém / ťažkosti dieťaťa *

Údaje o škole (Materská škola, základná škola, stredná škola, atď.)

Vyplnenie súhlasu
Súhlasím s nahliadnutím a kopírovaním zo zdravotného záznamu a iných osobných a študijných materiálov za účelom vyšetrenia a odbornej činnosti v SCŠPP.

Súhlasím so zvukovým a vizuálnym nahrávaním za účelom vyšetrenia a odbornej činnosti v SCŠPP (po ukončení práce nahrávku odstránime).

Čestne vyhlasujem, že súhlas na započítanie do zberu údajov som poskytol iba jednému školskému zariadeniu rovnakého druhu. Každú zmenu v čestnom vyhlásení bezodkladne písomne oznámim.

Žiadosť o vyšetrenie

Pracovisko Žilina

Pracovisko Martin

Pracovisko Rajec